利用者支援専門員（基本型）のひろば　専用講座　お申込みフォーム

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　申込受付中

この度は、「利用者支援専門員（基本型）のひろば」にて実施する連続講座へのお申込みありがとうございます
本講座では、実践現場の現状を踏まえつつ、原点に返って利用者支援事業とは何か、また何を目指していくのか、専門員として果たすべき役割は何か等について共通基盤を確立していきたいと思っています

（01）開催日

第１回 5/12(金）締切
第２回 6/9（金）締切
第３回 7/21（金）
＊ご希望の開催日全てにチェックしてお申込みください

（02）会員番号　*

（例：9876 数字4ケタ半角で）
＊1団体からの申込が多数の場合、調整をお願いする場合があります

（03）申込者　*

＊団体名ではなく参加する個人名を1名のみ記入

（04）申込者
（フリガナ）*

＊１名のみご記入

（05）所属　*

＊利用者支援専門員として配置されている主な拠点等（実施場所）を記入

（06）連絡先*

（07）電話番号*

自宅　　　携帯　　所属先

（例：半角で045-531-2888)

＊講座当日、必ず連絡がとれる番号でお願いします

（08）同意事項*

下記の事項に同意します

◆利用者支援事業（基本型）の専門員であること
◆受講者一覧について
・お名前・ご所属・都道府県名は一覧にして、受講者のみに期間限定ダウンロード形式で事前に配布いたします
◆著作権・個人情報・守秘義務について
・講座の内容や講座で使用する映像、配布資料の無断転載、録画、撮影、録音は固くお断りします。
・お申込み時にご登録いただいた個人情報は、当講座運営に必要な範囲で利用させていただきます。
・講座で知り得た事例や個人情報などプライバシーに関わる内容を公開、漏洩、利用することを禁じます。
◆その他
・申込多数の場合は、1団体からの申込人数の調整をお願いする場合があります
・PC等（1名1台）で顔を表示してご受講ください
・遅刻・早退はご遠慮ください

（09）
メールアドレス *

(例：半角でxxxx@xxxxxx.com)

（10）
メールアドレス*
　(再入力)

(例：半角でxxxx@xxxxxx.com)
＊開催当日に連絡のとれるアドレスを記入ください
＊アドレスはエラーになる場合がございますので、必ずドメイン指定受信、もしくは｢迷惑メール対策｣等の設定で受信可能にしてください　　　

◆メールの受信設定について・携帯電話からお申込の場合、機種の｢ドメイン指定受信｣もしくは｢迷惑メール対策｣等の設定により、メールが届かない場合があります。@kosodatehiroba.comからのメールを受信できる設定にしてください。
・メールアドレスの入力は、＠マークやピリオド、数字等はすべて半角英数でお願いします。
・自動返信メールが迷惑メールボックスに届いていないかご確認ください。
・参加に関する連絡はすべて登録アドレスにお送りしますので、定期的なメールチェックをお願いします。